Diagnóza závažné nemoci u dítěte rodiče šíleně zaskočí. Ale nikdy v tom nemusejí být sami

Závažná diagnóza dítěte je pro rodiče šokem, který obrací život naruby. Právě v těchto chvílích je ale klíčové vědět, že na to nejsou sami. Profesor Jiří Zeman, významný český pediatr, stál u zrodu Společnosti pro mukopolysacharidosu (MPS), která už tři desítky let pomáhá rodinám dětí s tímto vzácným onemocněním. V rozhovoru vzpomíná na začátky, popisuje pokrok v diagnostice a léčbě i to, proč je včasné rozpoznání onemocnění zásadní.

Když vznikala Společnost pro MPS, byl jste u toho. Jaká byla situace pacientů s mukopolysacharidózou v 90. letech 20. století? Co vlastně vedlo k založení této organizace? 

MPS představuje heterogenní skupinu chronických onemocnění, jejichž klinická i laboratorní diagnostika byla až do začátku 90. let 20. století v plenkách. Přitom závažnost a pokračující progrese onemocnění, na které tehdy nebyla dostupná žádná léčba, vedla v mnoha rodinách k rozvoji frustrace a psychosociálním i ekonomickým problémům. Tehdy za mnou přišel prof. Jan Michalík s návrhem na založení Společnosti pro MPS a nápadem na heslo „kde není naděje, zbývá láska“. Zpočátku byla řada rodičů k doporučení, aby se do Společnosti pro MPS přihlásili, poměrně skeptická, v obavách, že jim to nijak nepomůže ani nepřinese nic dobrého. Naštěstí se většina rodin rozhodla, že alespoň jednou zkusí přijet na společné setkání. Již záhy se ukázalo, že to byl vynikající nápad, a pokud vím, nikdo z rodičů nelitoval. Tak postupně stoupal i počet rodin, které se setkávaly.

Vzpomínáte na atmosféru na setkání rodin? Co vám utkvělo v paměti nejvíce? 

Organizace a struktura i sociální a společenský význam prvních setkání, které Jan Michalík připravoval spolu se studentkami a studenty Pedagogické fakulty Univerzity Palackého v Olomouci, mě i všechny rodiče ohromily a velmi mile překvapily. Prakticky každá rodina, která kdy přijela na své první setkání, začala jezdit pravidelně na všechna další. Navíc se mnohé rodiny začaly samy podílet na aktivitách Společnosti a pomáhaly Janu Michalíkovi plánovat a organizovat další akce v různých regionech po celé ČR. Tato práce se stala významnou součástí života většiny rodin s MPS.

Můžete prozradit nějakou zajímavost nebo příhodu z té doby?

Součástí mé práce s rodinami s MPS bylo také genetické poradenství. A před více než dvaceti lety mě navštívila sestřenice jednoho dítěte s MPS se svým partnerem a ptali se na riziko výskytu této nemoci u jejich budoucích dětí. Nejlepší metodou pro určení rizika, včetně eventuálního přenašečství MPS u zdravého člena rodiny nebo partnera, je molekulárněgenetické vyšetření mutace v genech pro jednotlivé podtypy MPS. Vyšetření se provádí v DNA izolované z malého vzorku krve nebo slin.  Sestřenici i jejímu partnerovi jsem odebral 2 ml krve a osobně odnesl do laboratoře Standovi Kmochovi a Martinovi Hřebíčkovi s prosbou, aby jejich DNA co nejdříve vyšetřili. Zkráceně řečeno, oba se mi od srdce vysmáli s poukazem na to, že vůbec nevím, že genová podstata podtypu MPS, který se vyskytuje v rodině sestřenice, není známá, takže požaduji něco nemožného.

Ale vy jste se nevzdal…

Nakonec mi nabídli, že pokud seženu krev od co největšího počtu členů rodiny, tak se pokusí gen objevit. To se jim nakonec i podařilo. Výsledek nálezu nového genu jsme publikovali ve významném odborném tisku, já mohl dokončit genetické poradenství v rodině a naše výzkumná laboratoř v Praze na Karlově se stala významnou součástí mezinárodního výzkumu nových nemocí. Od té doby jsme na Karlově objevili 25 nových dosud neznámých geneticky podmíněných nemocí. 

Jak se za posledních třicet let změnila diagnostika? Přibližte prosím metody, které nyní umožňují dřívější odhalení této nemoci.

Původně byla diagnostika MPS založena pouze na klinickém podezření ošetřujícího lékaře, metabolickém vyšetření mukopolysacharidů (glykosaminoglykanů) v moči, rtg vyšetření hlavy, páteře a pánve a histochemickém vyšetření vzorku kostní dřeně nebo jater získaném invazivní biopsií. Současná diagnostika je založena na neinvazivním vyšetření DNA ve 2 ml krve. V některých zemích EU se již provádí i diagnostika pomocí rozšířeného novorozeneckého screeningu dědičných poruch metabolismu v suché kapce krve.  

Které terapie dnes pacientům pomáhají nejvíce a jaké jsou jejich limity? 

V době, kdy jsme zakládali Společnost pro MPS, nebyla dostupná žádná léčba a prognóza byla u všech dětí krajně nepříznivá. To se u řady podtypů MPS významně změnilo. V současné době se používají různé metody léčby, které zabraňují progresi lyzozomálního střádání ve většině postižených tkání. Nejvýznamnější je transplantace hematopoetickými kmenovými buňkami z kostní dřeně HLA identického dárce (HSCT) u dětí s MPS typu I nebo enzymová substituční terapie (ERT), která nahrazuje funkci chybějícího enzymu u dětí s MPS typu II, IV, VI a VII i u mírných forem MPS typu I.  Úspěšná léčba je však vždy podmíněna i včasnou diagnostikou. U několika podtypů MPS, například MPS IIIA, se úspěšně rozvíjí i genová terapie.

Jak se změnila průměrná délka a kvalita života nemocných s MPS? Můžeme dnes mluvit o tom, že jim léčba umožňuje prožít plnohodnotnější život?

Současná léčba významně prodlužuje život u většiny pacientů s MPS a značně zlepšuje i kvalitu jejich života. Je však třeba připomenout, že významnou podmínkou pro úspěšnou léčbu pacientů s MPS je včasná diagnostika v raném dětském věku. 

Které odbornosti se dnes podílejí na péči o pacienty s MPS a jak důležitá je mezioborová spolupráce?

MPS postihuje v různé míře závažnosti celou řadu tkání, včetně jater, srdce, mozku, skeletu atd. Multioborová spolupráce je tedy naprosto nezbytná. Vedle pediatrů a internistů se na péči o děti i dospělé s MPS podílejí odborníci z řad ortopedů, otorinolaryngologů, neurologů, neurochirurgů, kardiologů, hematologů, oftalmologů, pneumologů, psychiatrů a psychologů.

Jaké výzvy vidíte v dostupnosti inovativní léčby v České republice? Zajímá mě, jak do toho vstupují zdravotní pojišťovny a regulační orgány.

Díky novým objevům se stále objevují nové nebo lépe účinné metody léčby MPS. Jejich schvalování na evropské i národní úrovni podléhá přísným regulacím týkajícím se účinnosti i bezpečnosti. Tyto léky však představují velký problém pro zdravotní pojišťovny kvůli extrémním finančním nákladům, které dosahují až několika desítek milionů korun ročně na jednoho nemocného. S rozvojem moderních technologií bych předpokládal, že výroba léků bude čím dále levnější, ale opak je pravdou, protože nové léky jsou obvykle dražší než ty původní.  

Je něco, co vás překvapilo nebo zaskočilo v oblasti vzácných onemocnění v průběhu vaší práce? 

V oblasti dědičných poruch metabolismu jsem zažil obrovský rozvoj nových diagnostických metod, nejdříve enzymatických a později i molekulárněgenetických. Významně se rozvinula dostupnost enzymové substituční terapie nahrazující funkci postiženého enzymu u dětí s MPS typu I, II, IV, VI a VII. Ale překvapivě se ukázalo, na rozdíl od mých představ v době mladosti, že původní naděje na brzkou a dostupnou léčbu pomocí genové terapie a genetického inženýrství se stále odkládaly a dále se posouvají do budoucnosti. V poslední době se genová terapie začala používat jen u dětí s MPS typu IIIA a na její dlouhodobou účinnost si zatím musíme počkat.

Co je podle vás největším úspěchem Společnosti pro MPS za uplynulých třicet let?

Společnost pro MPS opakovaně prokázala, že od svého založení až dosud představuje významný sociální, psychologický i společenský přínos pro většinu rodin s MPS, a opakovaně sloužila i jako vzor pro vznik dalších společností pro vzácná onemocnění v České republice. Tento úspěch je bezesporu zásluhou soustavné práce jejího otce zakladatele prof. Jana Michalíka, který spojil svou vysokou odbornost a erudici vysokoškolského pedagoga s celoživotní a neutuchající empatií pro nemocné děti a jejich rodiče. 

Co byste vzkázal rodinám, které se dnes poprvé setkávají s vážnou diagnózou?

Diagnóza závažné nemoci u dítěte vždy oba rodiče velice překvapí a šíleně zaskočí. Po určitou dobu nemohou rodiče nečekanou a nepříznivou zprávu přijmout, vstřebat ani pochopit. Vždy by měli mít příležitost si o nově vzniklé situaci promluvit s příslušnými odborníky na dané onemocnění a v současné době se mohou opřít o pomoc a podporu Center provázení, která fungují v řadě regionů v rámci fakultních nemocnic. Pokud se jedná o MPS nebo další střádavá onemocnění, lze přímo kontaktovat i Společnost pro MPS. Ještě složitější je situace rodičů, u jejichž dítěte je diagnóza stanovena pozdě, tedy až v době plně rozvinuté nemoci. Často získali nedůvěru ke zdravotnictví, protože se svým nemocným dítětem již prošli řadou vyšetření a nikdo jim nejenže nepomohl, ale ani pomoci neuměl. Navíc u dětí s pozdní diagnostikou není současná terapie dostatečně účinná. I těmto rodinám mohou pomoci Centra pro provázení a Společnost pro MPS.     

Prof. MUDr. Jiří Zeman, DrSc., FCMA, emeritní přednosta Kliniky pediatrie a dědičných poruch metabolismu 1. LF UK a VFN v Praze na Karlově, absolvoval Fakultu dětského lékařství UK a složil atestace I. a II. stupně z pediatrie a atestaci z lékařské genetiky. Je nebo byl členem řady domácích i zahraničních lékařských společností a redakčních rad českých i zahraničních časopisů a po dvě volební období pracoval jako předseda České pediatrické společnosti JEP. 

Je autorem nebo spoluautorem 200 vědeckých publikací zaměřených především na oblast dědičných poruch metabolismu. Se svými spolupracovníky a Ph.D. studenty z 1. LF UK a Fyziologického ústavu AV ČR se podílel na objevu řady nových nemocí a nových genů. Za výzkumnou práci obdržel významná ocenění za vědu, včetně Ceny ministra školství ČR, tří Cen ministra zdravotnictví ČR a Ceny rektora Univerzity Karlovy.