Nejen o novinkách a možnostech léčby MPS s doc. Martinem Magnerem

Přinášíme vám rozhovor s docentem Martinem Magnerem z Kliniky pediatrie a dědičných poruch metabolismu 1. Lékařské fakulty a Všeobecné fakultní nemocnice. Povídali jsme si o možnostech léčby pacientům s MPS, ale i o novinkách ve vědeckém výzkumu. 



Co podle vás rodiče nejvíce potřebují po sdělení diagnózy?

Myslím, že je to pocit, že na vše nezůstanou sami. Potřebují, aby je okolí podrželo, poskytlo jim pochopení a nehodnotilo je. I já osobně se spíše než jako všemocný lékař, který podá tabletku nebo pokrčí rameny, cítím jako průvodce těchto rodin po jejich nelehké klikaté cestě životem. Sdělování diagnózy je rozhovor, který si rodiče většinou sice pamatují celý život, ale jenom tu část do chvíle vyslovení diagnózy. Je jedno, o jaký název se jedná. Je to obrovský šok, definitivní potvrzení, že jejich dítě je nemocné. Pak již většinou nejsou schopni dále vnímat. Velice pomáhá přítomnost pracovnice Centra provázení. Od první chvíle tak nejsou sami a mají možnost podpory nejenom v medicínských otázkách, ale v reálném zvládnutí nové situace se vším, co to přináší. Velikou podporou pro velkou část rodičů je i účast v Společnosti pro mukopolysacharidózu, kde mají rodiče možnost sdílet své problémy, jejich řešení a vzájemně se podpořit.



Jaké jsou možnosti léčby u pacientů s MPS?

Dnes je jich celá řada. Je to transplantace kostní dřeně nebo přesněji kmenových krvetvorných buněk, která do jisté míry funguje jako genová terapie–buňky dárce nemají patřičnou genetickou mutaci a produkují enzym, který tělu pacienta chybí. Tento přístup se využívá u těžké formy mukopolysacharidózy prvního typu nebo u některých dětí s alfa-manosidózou. Dále je to tzv. substrát redukující terapie. Díky chemické látce podávané v tabletkách je zablokovaná syntéza velkých komplexních molekul, které by se jinak hromadily v organismu. Nyní je nejvíce rozšířena tzv. enzymová substituční terapie. Enzym, který vlastní organismus dítěte nemůže kvůli chybné informaci v genetické informaci vytvořit, je podáván ve formě nitrožilní infuze. V klinickém zkoušení je i řada genetických terapií.

 

Každá z léčebných modalit má své výhody i omezení. Kupříkladu časně provedena transplantace kostní dřeně je skvělá, když se vše podaří. V některých případech může třeba zcela zachránit mentální vývoj dítěte a výrazně zmírnit i tělesné příznaky onemocnění. V části případů je však zatížena nemalými komplikacemi, zejména tzv. reakcí darovaného štěpu proti hostiteli. Enzymová substituční terapie zase může výrazně zpomalit progresi onemocnění, pacienti mají více energie, v některých případech méně bolesti. Prakticky však pak nefunguje na pojivovou tkáň, postižení kostí nebo srdečních chlopní, a až dosud intravenózně podávaná infuze nepronikala do centrálního nervového systému. Vývoj však postupuje ve všech oblastech velice rychle dopředu. Terapie se stává dostupnější pro dříve neléčitelná onemocnění. Efekt jakékoli terapie je však závislý ona jejím časném podání. To samozřejmě závisí na časném stanovení diagnózy. 



Jak se rozhodujete o léčbě?

Všichni rodiče přirozeně očekávají pro jejich dítě to nejlepší řešení. Léčbu sice indikuje lékař, ale přístupů je někdy více a rodiče mají možnost se rozhodnout. Probíráme společně potencionální přínos, ale i rizika. V některých případech je prognóza příliš závažná a léčba může „jenom“ prodlužovat život bez naděje na dostatečné zlepšení nebo udržení kvality života dítěte a rodiny. Už několikrát jsme v takových případech společně s rodiči dospěli k rozhodnutí léčbu nezahajovat. Velice obdivuji statečnost takových rodičů, kteří dokážou udělat tak těžké rozhodnutí a nepouštět se do předem prohraného boje. Méně je někdy více.

Obecně jsme v dnešní společnosti zaměřeni primárně na výkon a s tím spojeným uchováním mentálních schopností. Otázkou je, zdali je to správné. Mám v péči rodinu se sourozenci s lyzosomálním onemocněním, u kterých byla jedinou nadějí na uchování mentální vývoje dětí transplantace krvetvorných buněk. Rodiče transplantaci pro riziko úmrtí z důvodu komplikací při výkonu odmítli. Rozhodli se jinak, než většina dalších, které znám. Ani správněji nebo nesprávněji, prostě jinak. Jejich rozhodnutí si vážím a respektuji jej.

 

Podílel jste se vy osobně na konkrétním výzkumu v oblasti dědičných poruch metabolismu?

Ve svém postgraduálním studiu pod vedením pana profesora Jiřího Zemana jsem se věnoval převážně mitochondriálním onemocněním. Měl jsem tu čest zúčastnit se charakterizace a popisu dosud nepopsaného mitochondriálního onemocnění deficitu proteinu TMEM70. I když nemáme žádnou kauzální léčbu, rozpoznáním tohoto onemocnění jsme se naučili poznávat jeho komplikace a některým z nich předcházet nebo je účinně symptomaticky léčit.

Důležitá je možnost genetického poradenství v rodinách. Dále jsem se přesunul k lyzosomům. V spolupráci s paní doktorkou Lenkou Dvořákovou z genetické laboratoře naší kliniky jsem koordinoval mezinárodní studii 44 pacientů s mukopolysacharidózou II. typu z Čech, Slovenska, Chorvatska a Srbska zaměřenou na vztah mezi konkrétními mutacemi a klinickým obrazem onemocnění. Takové studie mají veliký význam pro stanovení prognózy tíže onemocnění.

Největší radost mi dělá výzkum, ve kterém se onemocnění podaří charakterizovat, pochopit jeho patofyziologii a dovést až k terapii. To se třeba povedlo u pozdní formy Tay-Sachsovy nemoci. Především díky skvělému diagnostickému talentu paní doktorky Heleny Jáhnové z kliniky se nám podařilo sestavit druhý největší soubor pacientů s touto chorobou a charakterizovat jej na klinické úrovni. Dále jsme v rámci mezinárodní spolupráce s doc. Petrem Duškem z Neurologické kliniky 1.LF UK a VFN a s kolegy z pracovišť v Minnesotě a v Mnichově publikovali dvě práce zaměřené na popis charakteristických neuroradiologických nálezů, z nichž některé jasně vysvětlovaly podklad klinických příznaků. Díky těmto pracím se podařilo přitáhnout na kliniku klinickou studii a dát pacientům s dosud neléčitelným onemocněním naději v podobě nové experimentální terapie.